PEPTIK ULCER DISEASE

Lambung sebagai reservoir makanan berfungsi menerima makanan maupun minuman, menggiling, mencampur, dan mengosongkan makanan ke dalam duodenum. Lambung yang selalu berhubungan dengan semua jenis makanan, minuman dan obat-obatan akan mengalami iritasi kronik. Lambung sebenarnya terlindungi oleh lapisan mucus, tetapi oleh karena beberapa faktor iritan seperti makanan, minuman, dan obat-obatan anti inflamasi non-steroid (NSAID), alkohol dan empedu, yang dapat menimbulkan defek lapisan mukosa dan terjadi difusi balik ion H+ sehingga timbul gastritis akut/kronik atau ulkus gaster. 1,2,3,4

Dengan ditemukannya kuman H. pylori pada kelainan saluran cerna, saat ini dianggap H. Pylori merupakan penyebab utama ulkus gaster, di samping NSAID, alkohol dan sindrom Zollinger Ellison yang menyebabkan terjadinya peningkatan produksi dari hormon gastrin sehingga produksi HCl pun turut meningkat.1,2

ANATOMI DAN FISIOLOGI GASTER

Lambung berupa suatu kantong yang terletak di bawah diafragma, berbentuk huruf J. Fungsi gaster secara umum adalah tempat di mana makanan dicerna dan sejumlah kecil sari-sari makanan diserap. Lambung dapat dibagi menjadi tiga daerah, yaitu daerah kardia, fundus dan pilorus. Kardia adalah bagian atas, daerah pintu masuk makanan dari kerongkongan. Fundus adalah bagian tengah, bentuknya membulat. Pilorus adalah bagian bawah, daerah yang berhubungan dengan duodenum. 1,4

1. Vaskularisasi1

a) Arteri garstrica sinistra, sebagai cabang dari arteri coeliaca, berjalan ascendens menuju foramen esophagum, lalu membelok ke ventral masuk dan berjalan mengilkuti kurvatura minor ke kaudal di antara kedua lembaran omentum minus, mengadakan anastomose dengan arteri gastrica dextra.

b) Arteri gastrica dextra, cabang dari arteri hepatica, berjalan di sebelah dorsal pylorus, sebelah ventral vena portae, mengikuti kurvatura minor ke kranial berada di antara kedua lembaran omentum minus.

c) Arteri gastrica brevis, cabang arteri lienalis, yang berjalan menuju ke fundus ventriculi melalui ligamentum phrenicolienale dan ligamentum gastrolienale.

d) Arteri gastroepiploica sinistra, cabang arteri lienalis ketika arteri ini berada di hilus lienalis, lalu berjalan dalam ligamentum gastrolienale ke ventral sampai kurvatura mayor, berada di antara kedua lembaran omentum mayus dan mengikuti kurvatura mayor ke kaudal, mengadakan anastomose dengan arteri gastroepiploica dextra.

e) Arteri gastroepiploica dextra, cabang dari arteri gastroduodenalis, berada di sebelah profunda pars posterior duodeni, berjalan di antara kedua lembaran omentum mayus, mengikuti kurvatura mayor ke kiri dan memberi rami epiploici untuk omemtum mayus.

Aliran darah vena mengalir melalui vena-vena berikut :1

a) Vena coronaria ventriculi membawa darah venous dari facies ventralis dan dorsalis. Vena ini berjalan dari kanan ke kiri di sepanjang kurvatura minor, berada di antara kedua lembaran omentum minus menuju ke foramen oesophagum. Menerima cabang-cabang vena esofagus. Selanjutnya akan bermuara di vena portae.

b) Vena gastric brevis, yang berasal dari fundus ventriculi dan bagian sinister kurvatura mayor, berjalan dalam ligamentum gastrolienale dan bermuara ke dalam vena lienalis.

c) Vena gastroepiploica sinistra yang menerima darah dari kedua permukaan gaster dan omentum mayus berjalan dari kanan ke kiri sepanjang kurvatura mayor dan bermuara ke vena lienalis.

d) Vena gastroepiploica dextra yang berasal dari omentum majus dan kedua permukaan gaster, berjalan dari kiri ke kanan mengikuti kurvatura mayor berada di antara kedua lembaran omentum mayus dan bermuara ke vena mesenterica superior.

e) Vena pylorica yang berjalan dari kiri ke kanan mengikuti kurvatura minor berada pada pylorus dan bermuara ke dalam vena portae.



2. Aliran limfe

Aliran limfe dari gaster dibagi menjadi 4 (empat) bagian, yaitu:1

a) Pembuluh limfe yang mengikuti arteri gastrica sinistra, menerima aliran limfe sebagian besar dari facies ventralis dan dorsalis gaster dan membawanya menuju ke nodi lymphoidei gastrici superiores.

b) Daerah fundus dan korpus yang terletak di sebelah kiri garis vertikal yang melalui esofagus, aliran limfe mengikuti arteri gastrica brevis dan arteri gastroepiploica sinistra menuju nodi lymphoidei pancreticolienalis.

c) Daerah kurvatura mayor di sebelah kanan garis vetikal tadi sampai pylorus. Aliran limfa menuju ke l nodi lymphoidei gastrici inferiores dan eferennya menuju nodi lymphoidei subpylorici.

d) Pars pylorica memberikan aliran limfe menuju nodi lymphoidei hepatici, nodi lymphoidei subpylorici, dan nodi lymphoidei gastrici superiores.

3. Innervasi

Gaster dinnervasi oleh saraf parasimpatis dan simpatis yaitu:

a) Nervus vagus berjalan mengikuti esofagus berada di kiri kanan esofagus menjadi chorda anterior yang mempersarafi facies ventralis ventriculi, memberikan cabang-cabang rami hepatici yang berjalan melalui omentum minus menuju hepar. Chorda posterior menginnervasi facies posterior ventriculi mengikuti jalan kebalikan dari arteri gastrica sinistra dan menuju ke ganglion coeliacum, pada ganglion ini tidak terjadi pergantian neuron, sinaps terjadi pada organ bersangkutan.

b) Nervus splanchnici (nervus sympathicus) merupakan serabut postganglioner dari ganglion coeliacum berjalan mengikuti percabangan arteri coeliaca.

FISIOLOGI GASTER

Dinding gaster tersusun menjadi empat lapisan, yakni mukosa, submukosa, muscularis, dan serosa. Mukosa ialah lapisan dimana sel-sel mengeluarkan berbagai jenis cairan, seperti enzim, asam gaster, dan hormon. Lapisan ini berbentuk seperti palung untuk memperbesar perbandingan antara luas dan volume sehingga memperbanyak volume getah gaster yang dapat dikeluarkan. Submukosa ialah lapisan dimana pembuluh darah arteri dan vena dapat ditemukan untuk menyalurkan nutrisi dan oksigen ke sel-sel perut sekaligus untuk membawa nutrisi yang diserap, urea, dan karbondioksida dari sel-sel tersebut. Muscularis adalah lapisan otot yang membantu gaster dalam pencernaan mekanis. Lapisan ini dibagi menjadi 3 lapisan otot, yakni otot melingkar, memanjang, dan menyerong. Kontraksi dari ketiga macam lapisan otot tersebut mengakibatkan gerak peristaltik (gerak menggelombang). Gerak peristaltik menyebabkan makanan di dalam gaster diaduk-aduk. Lapisan terluar yaitu serosa berfungsi sebagai lapisan pelindung perut. Sel-sel di lapisan ini mengeluarkan sejenis cairan untuk mengurangi gaya gesekan yang terjadi antara perut dengan anggota tubuh lainnya.1,2,3

Di lapisan mukosa terdapat 3 jenis sel yang berfungsi dalam pencernaan, yaitu sel goblet [goblet cell], sel parietal [parietal cell], dan sel chief [chief cell]. Sel goblet berfungsi untuk memproduksi mucus atau lendir untuk menjaga lapisan terluar sel agar tidak rusak karena enzim pepsin dan asam gaster. Sel parietal berfungsi untuk memproduksi asam gaster [Hydrochloric acid] yang berguna dalam pengaktifan enzim pepsin. Diperkirakan bahwa sel parietal memproduksi 1.5 mol dm-3 asam gaster yang membuat tingkat keasaman dalam gaster mencapai pH 2 yang bersifat sangat asam. Sel chief berfungsi untuk memproduksi pepsinogen, yaitu enzim pepsin dalam bentuk tidak aktif. Sel chief memproduksi dalam bentuk tidak aktif agar enzim tersebut tidak mencerna protein yang dimiliki oleh sel tersebut yang dapat menyebabkan kematian pada sel tersebut.1,2

Di bagian dinding gaster sebelah dalam terdapat kelenjar-kelenjar yang menghasilkan getah gaster. Aroma, bentuk, warna, dan selera terhadap makanan secara refleks akan menimbulkan sekresi getah gaster. Getah gaster mengandung asam gaster (HCI), pepsin, musin, dan renin. Asam gaster berperan sebagai pembunuh mikroorganisme dan mengaktifkan enzim pepsinogen menjadi pepsin. Pepsin merupakan enzim yang dapat mengubah protein menjadi molekul yang lebih kecil. Musin merupakan mukosa protein yang melicinkan makanan. Renin merupakan enzim khusus yang hanya terdapat pada mamalia, berperan sebagai kaseinogen menjadi kasein. Kasein digumpalkan oleh Ca2+ dari susu sehingga dapat dicerna oleh pepsin. Tanpa adanya renin susu yang berwujud cair akan lewat begitu saja di dalam gaster dan susu tanpa sempat dicerna.9

Kerja enzim dan pelumatan oleh otot gaster mengubah makanan menjadi lembut seperti bubur, disebut chyme (kim) atau bubur makanan. Otot gaster bagian pilorus mengatur pengeluaran kim sedikit demi sedikit dalam duodenum. Caranya, otot pilorus yang mengarah ke gaster akan relaksasi (mengendur) jika terbentuk kim yang bersifat asam. Sebaliknya, otot pilorus yang mengarah ke duodenum akan berkontraksi (mengerut) jika tersentu kim. Jadi, misalnya kim yang bersifat asam tiba di pilorus depan, maka pilorus akan membuka, sehingga makanan lewat. Oleh karena makanan asam mengenai pilorus belakang, pilorus menutup. Makanan tersebut dicerna sehingga keasamannya menurun. Makanan yang bersifat basa di belakang pilorus akan merangsang pilorus untuk membuka. Akibatnya, makanan yang asam dari gaster masuk ke duodenum. Demikian seterusnya. Jadi, makanan melewati pilorus menuju duodenum segumpal demi segumpal agar makanan tersebut dapat tercerna efektif. Setelah 2 sampai 5 jam, gaster kosong kembali.1,2

Pengaturan peristiwa ini terjadi baik melalui saraf maupun hormon. Impuls parasimpatikus yang disampaikan melalui nervus va­gus akan meningkatkan motilitas, secara reflektoris melalui vagus juga akan terjadi pengosongan gaster. Refleks pengosong­an gaster ini akan dihambat oleh isi yang penuh, kadar lemak yang tinggi dan reaksi asam pada awal duodenum. Keasaman ini disebabkan oleh hormon saluran cerna terutama sekretin dan kholesistokinin-pankreo-zimin, yang dibentuk dalam mukosa duodenum dan dibawa bersama aliran darah ke gaster. Dengan demikian proses pengo­songan gaster merupakan proses umpan balik hormonal.1,2

Kelenjar di gaster tiap hari membentuk sekitar 2-3 liter getah gaster, yang merupakan larutan asam klo­rida yang hampir isotonis dengan pH antara 0,8-1,5, yang mengandung pula enzim pencemaan, lendir dan faktor intrinsik yang dibutuhkan untuk absorpsi vitamin B12. Asam klorida menyebabkan denaturasi protein makanan dan menyebab­kan penguraian enzimatik lebih mudah. Asam klorida juga menyediakan pH yang cocok bagi enzim gaster dan mengubah pepsinogen yang tak aktif menjadi pepsin.1,2

Asam klorida juga akan membunuh bakteri yang terbawa bersama makanan. Pengatur­an sekresi getah gaster sangat kompleks. Seperti pada pengaturan motilitas gaster serta pengosongannya, di sini pun terjadi pengaturan oleh saraf maupun hormon. Berdasarkan saat terjadinya, maka sekresi getah gaster dibagi atas fase sefalik, gaster (gastral) dan usus (intes­tinal).2

Fase Sekresi Sefalik diatur sepenuhnya me­lalui saraf. Penginderaan penciuman dan rasa akan menimbulkan impuls saraf aferen, yang di sistem saraf pusat akan merangsang serabut vagus. Stimulasi nervus vagus akan menyebabkan dibebaskannya asetilkolin dari dinding gaster. Ini akan menyebab­kan stimulasi langsung pada sel parietal dan sel epitel serta akan membebaskan gastrin dari sel G antrum. Melalui aliran darah, gastrin akan sampai pada sel parietal dan akan menstimulasinya sehingga sel itu mem­bebaskan asam klorida. Pada sekresi asam klorida ini, histamin juga ikut berperan. Histamin ini dibebaskan oleh mastosit karena stimulasi vagus. Secara tak langsung dengan pembebasan histamin ini gastrin dapat bekerja.2

Fase Lambung. Sekresi getah gaster dise­babkan oleh makanan yang masuk ke dalam gaster. Relaksasi serta rangsang kimia se­perti hasil urai protein, kofein atau alkohol, akan menimbulkan refleks kolinergik lokal dan pembebasan gastrin. Jika pH turun di bawah 3, pembebasan gastrin akan dihambat.2

Pada Fase Usus mula-mula akan terjadi peningkatan dan kemudian akan diikuti dengan penurunan sekresi getah gaster. Jika kim yang asam masuk ke usus duabelas jari akan dibebaskan sekretin. Ini akan menekan sekresi asam klorida dan merangsang pengeluaran pepsinogen. Hambatan sekresi getah gaster lainnya dilakukan oleh kholesistokinin-pankreozimin, terutama jika kim yang banyak mengandung lemak sampai pada usus halus bagian atas.2

Di samping zat-zat yang sudah disebutkan ada hormon saluran cerna lainnya yang berperan pada sekresi dan motilitas. GIP (gas­tric inhibitory polypeptide) menghambat sekresi HC1 dari gaster dan kemungkinan juga merangsang sekresi insulin dari kelenjar pankreas.1,2

Somatostatin, yang dibentuk tidak hanya di hipothalamus tetapi juga di sejumlah organ lainnya antara lain sel D mukosa gaster dan usus halus serta kelenjar pankreas, menghambat sekresi asam klorida, gastrin dan pepsin gaster dan sekresi sekretin di usus halus. Fungsi endokrin dan eksokrin pankreas akan turun (sekresi insulin dan glukagon serta asam karbonat dan enzim pencernaan). Di samping itu, ada tekanan sistemik yang tak berubah, pasokan darah di daerah n. Splanchnicus akan berkurang se­kitar 20-30%.2

ULKUS PEPTIKUM

DEFENISI

Ulkus peptikum merupakan keadaan di mana kontinuitas mukosa esophagus, gaster ataupun duodenum terputus dan meluas sampai di bawah epitel. Kerusakan mukosa yang tidak meluas sampai ke bawah epitel disebut erosi, walaupun seringkali dianggap juga sebagai ulkus. Ulkus kronik berbeda dengan ulkus akut, karena memiliki jaringan parut pada dasar ulkus. Menurut definisi, ulkus peptik dapat ditemukan pada setiap bagian saluran cerna yang terkena getah asam gaster, yaitu esofagus, gaster, duodenum, dan setelah gastroduodenal, juga jejunum. Walaupun aktivitas pencernaan peptik oleh getah gaster merupakan faktor etiologi yang penting, terdapat bukti bahwa ini hanya merupakan salah satu faktor dari banyak faktor yang berperan dalam patogenesis ulkus peptik. 1,2,3,5,6

ETIOLOGI DAN INSIDEN

Salah satu penyebab utama sekitar 60% dari ulkus gaster dan 90% dari ulkus duodenum ialah adanya reaksi inflamasi kronik akibat invasi dari Helicobacter Pylori yang mana paling banyak membentuk koloni di sekitar antrum pylori. Sistem imun tidak dapat mengatasi infeksi ini, meskipun telah terbentuk antibody. Keadaan inilah yang menyebabkan bakteri dapat menyebabkan gastritis kronik yang aktif oleh karena teradinya gangguan regulasi gastrin dari bagian gaster yang terinfeksi. Sekresi gastrin dapat menurun yang menyebabkan keadaan hipo- maupun achlorida, dapat juga menjadi meningkat. Gastrin dapat menstimulasi produksi dari asam gaster oleh sel parietal. Helicobacter akan terancam dengan peningkatan asam gaster ini. Peningkatan kadar asam gaster mempunyai kontribusi besar terhadap erosi dari mukosa yang dapat berkembang menjadi formasi ulkus. 1,2,3,4,6

Penyebab utama yang lain ialah NSAID. Lambung melindungi diri dari asam gaster dengan adanya lapisan mukosa yang tebal. Sekresi asam gaster dipengaruhi oleh prostaglandin. NSAID memblokade fungsi dari cyclooxygenase 1 (cox-1), yang sangat penting dalam produksi prostaglandin. Anti inflamasi selektif cox-2 seperti celecoxibe dan rofecoxibe kurang mempunyai peranan penting terhadap keadaan ulkus pada mukosa gaster. Meningkatnya angka kejadian helicobacter pylori penyebab ulkus di dunia Barat seiring dengan bertambahnya terapi medis, terutama meningkatnya penggunaan NSAID pada pasien Arthritis. Hal ini juga berkaitan dengan meningkatnya angka harapan hidup warga di Barat.1,2

Insidensi ulkus duodenum telah jauh berkurang sejak 30 tahun yang lalu, meskipun angka kejadian ulkus gaster meningkat sedikit oleh karena penggunaan secara luas dari NSAID. Turunnya angka kejadian ini disadari sebagai suatu fenomena kohort independen terhadap kemajuan terapi penyakit. Fenomena kohort mungkin dapat menjelaskan keadaan meningkatnya taraf hidup masyarakat seiring dengan menurunnya angka kejadian infeksi dari Helicobacter Pylori.1,2

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa terdapat korelasi antara merokok dan formasi ulkus, namun di penelitian lain mengatakan sebaliknya. Dari beberapa hasil penelitian menyimpulkan makanan yang merangsang seperti makanan pedas serta golongan darah tertentu bersifat ulserogenosa, hipotesis ini bertahan hingga akhir abad ke-20 tapi telah terbantahkan terhadap proses terjadinya ulkus peptik. Suatu hipotesa yang hampir mirip yaitu konsumsi dari alkohol yang disertai dengan infeksi dari Helicobacter Pylori, keduanya harus saling bersamaaan, tak bisa berdiri sendiri.1,2,3

Gastrinomas atau Zollinger Ellison Syndrome ialah suatu keadaan dimana terjadi peningkatan produksi hormon gastrin. Gastrin bekerja di sel parietal gaster untuk sekresi ion hydrogen di lumen gaster. Bila hormon gastrin terus meningkat dapat menyebabkan hyperplasia sel parietal. Ion hydrogen akan berikatan secara bebas dengan ion clorida membentuk asam klorida. Akumulasi asam klorida yang terjadi secara terus-menerus memudahkan terjadinya ulkus di mukosa gaster.1,2,14

Para peneliti juga terus melihat stres sebagai penyebab yang mungkin, atau setidaknya komplikasi, dalam perkembangan ulkus. Ada perdebatan mengenai apakah stres psikologis dapat mempengaruhi perkembangan ulkus gaster. Luka bakar dan trauma kepala, dari beberapa penelitian mengatakan kedua hal ini dapat menyebabkan ulkus stres fisiologis, yang dilaporkan pada banyak pasien yang mengalami gangguan ventilasi.1,2

Sebuah pertemuan ilmiah yang diselenggarakan oleh Academy of Behavioral Medicine Research menyimpulkan bahwa ulkus tidak murni sebuah penyakit infeksi dan gangguan fisiologis dalam gaster, namun faktor-faktor psikologis juga memainkan peran penting. Para peneliti kini sedang mempelajari bagaimana stres dapat mempromosikan infeksi H. pylori. Mereka menyimpulkan, Helicobacter pylori tumbuh subur di lingkungan asam, dan keadaan stres dapat menyebabkan produksi asam gaster berlebih. Hasill penelitian ini didukung oleh sebuah penelitian lain pada tikus yang menunjukkan bahwa stress yang timbul akibat perendaman dalam jangka panjang dan infeksi Helicobacter pylori secara independen terkait dengan pengembangan ulkus gaster.

Sebuah studi pasien ulkus peptikum di sebuah rumah sakit Thailand menunjukkan bahwa stres kronis itu sangat terkait dengan peningkatan risiko ulkus gaster, dan kombinasi dari stres kronis dan waktu makan yang tidak teratur adalah faktor risiko yang signifikan.

PATOGENESIS



Predispositing Factors:

* Age
* Gender
* Life style
* Familial tendency



Presipating Factors:

* Malignancy tumor
* Gastric hyperacidity
* Stress
* Irritating food

GEJALA KLINIS

Gejala klinik yang dapat ditemukan pada penderita ulkus peptikum: 1,2,3,4,6,10

* Heartburn yang terkait dengan waktu makan dan pola makan
* Perut kembung dan sering merasa kenyang
* Produksi air liur yang berlebih untuk mengatasi produksi asam yang berlebih
* Mual dan muntah
* Hilangnya nafsu makan dan penurunan berat badan
* Hematemesis yang dapat terjadi akibat ulkus yang menyebabkan perdarahan atau karena rangsangan mukosa akibat muntah yang terjadi terus-menerus
* Melena, kotoran berbau busuk karena kotoran teroksidasi dengan asam gaster
* Peritonitis bila terjadi perforasi gaster ataupun duodenum

Asam gaster terbukti berperan dalam timbulnya ulkus. Pada ulkus duodenum sering ditemukan hiperasiditas, namun pada ulkus gaster jumlah asam gaster normal atau bahkan sedikit jumlah asam gaster. Ini disebabkan oleh keseimbangan antara faktor agresif dan defensif.1,2,6

Faktor agresif meliputi: 1,2,6

1. Faktor internal: asam gaster dan enzim pepsin.

2. Faktor eksternal: bahan iritan dari luar, infeksi bakteri H. Pylori.

Faktor defensif, meliputi: 1,2,6

1. Lapisan mukosa yang utuh

2. Regenerasi mukosa yang baik

3. Lapisan mukus yang melapisi gaster.

4. Sekresi bikarbonat oleh sel-sel gaster

5. Aliran darah mukosa yang adekuat

6. Prostaglandin

Terjadinya suatu peradangan diduga disebabkan oleh: 1,2,6

1. Meningkatnya faktor agresif

2. Menurunnya faktor defensif

3. Gabungan kedua faktor diatas yang terjadi bersamaan

1. Faktor agresif

Asam gaster sudah sejak dahulu dikenal sebagai faktor agresif yang utama karena sifat asamnya. Asam gaster selain bersifat anti bakteri, sifat yang sebenarnya kita butuhkan untuk mensterilkan suasana makanan yang kita makan, juga bersifat merusak (destruktif). Selain itu peranan enzim pepsin juga penting. Sesui dengan fungsinya yakni mencerna protein, maka mukosa saluan cerna yang mengandung protein juga dicerna. Oleh karena itu, enzim ini bisa mencerna tidak hanya protein dari makanan yang kita makan, tetapi juga mukosa saluran cerna itu sendiri, sehingga terjadi kerusakan mukosa yang berfungsi melindumgi sel di bawahnya. Proses ini disebut autodigestion.1,2,6

Faktor lain yang dapat meningkatkan faktor agresif adalah faktor eksternal misalnya zat korosif atau infeksi kuman Helicobacter pylori. Zat korosif yang sering masuk adalah makanan yang asam pedas, obat-obatan tertentu (NSAID, anti inflamasi non steroid). 2

Faktor-faktor yang mempengaruhi sekresi asam gaster:2,6

a. zat-zat kimiawi (gastrin, histamin)

b. sistem neuro-hormonal (nervus vagus)

Gastrin

Gastrin mrupakan hormon polipeptida yang merupakan salah satu pengatur sekresi asam gaster. Gasterin yang dihasilkan oleh sel G di mukosa gaster dibawa melalui aliran darah ke sel parietal. Kemudian gastrin merangsang sekresi asam gaster. Produksi dan pelepasan gastrin dirangsang melalui sistem saraf otonom yakni nervus vagus, jadi sekresi asam gaster juga dirangsang oleh sistem saraf otonom melalui nervus vagus, yang bersifat kolinergik.2,6

Histamin

Histamin banyak terdapat di lapisan mukosa gaster di sel mast. Pada manusia terdapat beberpa tipe reseptor histamin yang masing-masing berbeda lokasi dan reaksinya terhadap histamin, yaitu:2,6

a. Reseptor H-1

Banyak terdapat di pembuluh darah dan otot polos. Perangsangan reseptor ini meningkatkan permeabilitas pembuluh darah, dan dilatasi (pelebaran). Efek ini sering disertai rasa sakit, panas, dan gatal. Obat-obatan yang meghambat reseptor H-1 dikenal sebagai antihistamin yang umum, antara lain: chlorfeniramin maleat, difenhidramin, siproheptadin, mebhidrolin nafadisilat dan lain-lain yang menyebabkan sedasi. Kelompok yang tidak menyebabkan kantuk misalanya: terfenadin, astemizol, fexofenadin, dan cetrizine dosis rendah.2,6

b. Reseptor H-2

Histamin pada reseptor H-2 gaster merangsang produksi asam gaster. Obat yang menghambat reseptor H-2 ini disebut antagonis H-2 seperti, simetidin, ranitidin, dan famotidin. Pada ulkus duodenum, faktor agresif lebih berperan dalam proses patogenesisnya. Penderita ulkus duodenum biasanya mensekresi asam gaster lebih banyak daripada orang normal.2,6

Secara keseluruhan dapat disimpulkan bahwa derajat keasaman isi gaster dipengaruhi oleh beberapa faktor: 2,6

* Jumlah sekresi asam gaster. Makin banyak, makin asam.
* Jumlah makanan yang masuk dan sifatnya. Makanan yang tidak bersifat asam mengurangi suasana asam di gaster.
* Motilitas gaster. Makin cepat pengosongan, makin kurang asam gaster.

2. FAKTOR DEFENSIF

* Kontinuitas lapisan mukosa/regenerasi mukosa

Kontinuitas jaringan ini dipengaruhi berbagai hal yaitu: regenerasi sel mukosa, nutrisi umum, dll. Regenerasi normal sel-sel mukosa gaster terjadi dalam 1-2 hari. Jika regenerasi sel ini terganggu, pertahanan gaster juga terganggu.2,6

* Lapisan Mukus Lambung

Lapisan mukus merupakan suatu faktor yang penting dalam proses melindungi mukosa karena:2,6

a. mukus terdiri atas glikoprotein, merupakan suatu jel yang kental dan lengket

b. bekerja sebagai pelumas sehingga dapat melindungi terhadap bahan yang keras dan tajam yang lewat di atasnya

c. Mencegah difusi balik ion H+, mencegah difusi balik pepsin karena ion H+ dicegah masuk kembali. Aktivasi pepsinogen yang ada di mukosa dicegah, sehingga pembentukan pepsin dicegah dan tidak terjadi perusakan mukosa.

* Bikarbonat

Sekresi bikarbonat dipengaruhi oleh sel-sel epitel sangat sedikit. Akan tetapi, bikarbonat yang sedikit tersebut ditahan oleh membran sel epitel dan mukus. Dengan demikian, bikarbonat tersebut dapat menetralisasi ion H+ yang mungkin masuk menembus mukus. 2,6

* Aliran Darah Lambung

Sirkulasi darah dalam mukosa harus mencukupi untuk menjamin nutrisi (O2 dan glukosa). Aliran darah juga menyingkirkan asam yang terlalu banyak di dalam sel. 2,6

* Prostaglandin

Zat ini banyak terdapat di mukosa gaster. Prostaglandin, terutama prostaglandin E, mempunyai beberapa peranan dalam menjaga faktor defensif, yaitu merangsang terbentuknya mukus, ion bikarbonat, menjaga aliran darah yang cukup, dan regenerasi sel-sel mukosa. Efek prostaglandin ini juga didapat dengan pemberian analog prostaglandin. Pembentukan prostaglandin dihambat oleh obat analgesik dan anti-inflamasi.2,6

Pada ulkus gaster, penurunan faktor defensif lebih banyak berperan dalam patogenesis, berbeda dengan ulkus duodenum, dimana faktor agresif yang berlebihan.

DIAGNOSIS

Pemeriksaan fisik dapat menunjukkan adanya nyeri, nyeri tekan epigastrik atau distensi abdominal. Bising usus mungkin tidak ada. Pemeriksaan dengan barium terhadap saluran Gastrointestinal atas dapat menunjukkan adanya ulkus, namun endoskopi adalah prosedur diagnostic pilihan. Endoskopi Gastrointestinal atas digunakan untuk mengidentifikasi perubahan inflamasi, ulkus dan lesi. Melalui endoskopi mukosa dapat secara langsung dilihat dan biopsy didapatkan. Endoskopi telah diketahui dapat mendeteksi beberapa lesi yang tidak terlihat melalui pemeriksaan sinar X karena ukuran atau lokasinya. Feces dapat diambil setiap hari sampai laporan laboratorium adalah negatif terhadap adanya darah. Pemeriksaan sekretori gaster merupakan nilai yang menentukan dalam mendiagnosis aklorhidria (tidak terdapat asam hidroklorida dalam getah gaster) dan sindrom zollinger-ellison. Nyeri yang hilang dengan makanan atau antasida, dan tidak adanya nyeri yang timbul juga mengidentifikasikan adanya ulkus. Adanya H. Pylory dapat ditentukan dengan biopsy dan histology melalui kultur, meskipun hal ini merupakan tes laboratorium khusus. Ada juga tes pernafasan yang mendeteksi H. Pylori, serta tes serologis terhadap antibody pada antigen H. Pylori. 1,2,3,4,6,12

DIAGNOSIS BANDING3

1. GERD

2. Gastritis

3. Kanker Lambung

4. Infark Miokard akut

PENATALAKSANAAN

Tujuan Pengobatan adalah:4,6

1. Menyembuhkan ulkus

2. Menghilangkan rasa nyeri

3. Mencegah kekambuhan

Prinsip Pengobatan adalah:4,6

1. Menghilangkan/Mengurangi faktor agresif

2. Meningkatkan faktor defensive

3. Kombinasi keduanya

Pengobatan non medika mentosa:4,6

1. Mengatur frekuensi makan

2. Jumlah makanan

3. Jenis makanan

4. Mengendalikan stress

Pengobatan medika mentosa:4,6

1. Penetralisir asam gaster: antasida

2. Penghambat sekresi asam gaster: antihistamin-2, antikolinergik,

3. Proton Pump Inhibitor

4. Obat protektor mukosa: obat sitoprotektif, obat site-protective.

5. Antisecretory-cytoprotective agent: analog prostaglandin E, Ebrotidine.

6. Digestive enzyme

7. Obat prokinetik

8. Obat antiemetic

9. Antibiotik

10. Lain-lain: Antiansietas

a. Antasida

Antasida adalah obat yang bekerja lokal pada gaster untuk menetralkan asam gaster. Karena antasida menetralkan asam gaster, maka pemberian antasida akan meningkatkan pH gaster sehingga kemampuan proteolitik (penguraian protein) enzim pesin (yang aktif pada pH 2) serta sifat korosif asam dapat diminimalkan. Peningkatan pH lebih dari 5 dapat menimbulkan efek acid rebound. Acid rebound adalah hipersekresi dari asam gaster untuk mempertahankan pH gaster yang normal (3 – 4). Dilihat dari sudut efek yang merusak dari asam dan pepsin maka pencapaian pH yang ideal adalah pH 5 dimana kapasitas proteolitik pepsin dapat dihilangkan dan efek korosif dari asam dapat diminimalkan.4

Ada bermacam-macam antasida yang beredar di pasaran, baik jenis dan merk dagang. Antasid merupakan senyawa basa yang dapat menetralkan asam secara kimiawi misalnya kalsium karbonat, alumunium hidroksida, magnesium hidroksida dalam kombinasi.4

Indikasi Antasida adalah pengobatan simptomatik nyeri epigastrum, nyeri gaster dan rasa kembung yang menyertai hiperasiditas gaster, gastritis, ulkus gaster dan ulkus duodenum.4

Antasida diberikan bersama simetidin atau tetrasiklin oral dapat mempengaruhi penyerapan obat-obat tersebut. Karena itu diberikan dengan interval 2 jam. Antasida sampai sekarang masih tetap digunakan secara luas dalam kombinasi dengan obat-obat antiulkus karena memberikan pengurangan rasa nyeri di epigastrium dengan cepat dan efektif walaupun bersifat sementara. Nyeri dapat diatasi dengan meningkatkan pH isi gaster diatas 2 dan keadaan ini mudah dapat dicapai dengan pemberian antasida, tetapi untuk menyembuhkan ulkus diperlukan pemberian antasida yang sering dengan dosis yang mencukupi.2,4

Pemberian dosis tinggi yang menyebabkan peningkatan pH yang tinggi disertai acid rebound yang akan menurunkan pH kembali, sehingga diperlukan pemberian antasida dengan interval yang makin pendek (makin sering) agar pH tetap tinggi secara kontinyu. Dikenal 2 regimen dosis yaitu:2,4

a. Pengobatan antasida yang intensif

Pengobatan ini bertujuan menyembuhkan ulkus, antasida diberikan 1 dan 3 jam setelah makan dan sebelum tidur (dibagi dalam 7 kali pemberian).

b. Pengobatan antasida yang tidak intensif

Termasuk disini pengobatan untuk menghilangkan rasa nyeri. Untuk keperluan ini antasida cukup diminum sesuai kebutuhan. Makanan dan minuman juga mempunyai kemampuan untuk menetralkan asam gaster, sehingga dikenal istilah pain food reliefe, tetapi netralisasi ini hanya bersifat sementara, oleh karena 1 jam kemudian sekresi asam mencapai puncaknya. Karena itu rasa nyeri akan timbul kembali, biasanya mulai kurang lebih 90 menit setelah makan. Adanya makanan akan memperlambat pengosongan gaster sehingga daya kerja antasida lebih panjang, yaitu sekitar 2 jam. 2,4

Pada gaster yang kosong, daya kerja antasida hanya 20 – 40 menit, karena antasida dengan cepat masuk ke duodenum. Satu jam sesudah makan sekresi asam gaster mencapai maksimal, karena itu pemberian antasida yang tepat adalah 1 jam sesudah makan dan daya kerja antasida akan bertahan lebih lama karena makanan akan memperlambat pengosongan gaster. Antasida diberikan lagi 3 jam sesudah makan dengan maksud untuk memperpanjang daya kerja antasida kira-kira 1 jam lagi.2,4

Pada keadaan yang lebih parah misalnya pada ulkus berat atau terjadi perdarahan, dianjurkan pemberian antasida tiap jam. Antsida adakalanya diberikan sebelum tidur maksudnya untuk menetralkan asam gaster yang disekresi pada malam hari. Tetapi daya kerja ini terbatas karena gaster dalam keadaaan kosong sehingga untuk menghilangkan nyeri pada malam hari sebaiknya digunakan obat antisekresi asam.2,4

b. Penyekat Reseptor H-2

Sering disebut juga sebagai antagonis reseptor H-2. kerjanya sangat spesifik, hanya menghambat reseptor H-2 saja yang terdapat dalam jumlah banyak di mukosa gaster. Penyekat reseptor H-2 bekerja dengan menurunkan sekresi asam gaster dalam waktu yang lebih lama daripada efek antasida, sehingga lebih efektif. Contohnya simetidin, ranitidin, famotodin, dan nizatidin.2,4

Penyekat reseptor H-2 bekerja dengan menghambat reseptor H-2 secara bersaing dengan histamin. Penyekat reseptor H-2 akan berikatan dengan reseptor tersebut karena mempunyai rumus bangun yang mirip dengan histamin. Histamin, gastrin, dan asetilkolin terdapat di sel parietal gaster. Apabila histamin berikatan dengan reseptornya, akan terbentuk siklik AMP (adenosin monofosfat) dan akan menjadi aktif. Sedangkan jika gastrin dan asetilkolin yang berikatan dengan reseptornya masing-masing akan menyebabkan peningkatan kadar kalsium intrasel, yang selanjutnya diperantarakan histamin dan reseptor H-2. Peningkatan siklik AMP maupun kadar kalsium akan mengaktifkan pompa proton dari sel parietal. Pompa proton merupakan suatu enzim H-K-ATPase yang memecahkan zat kimia pembawa energi yakni ATP sehingga memberikan energi yang diperlukan untuk mengaktifkan pemompaan ion keluar masuk sel parietal. Pompa proton akan secara aktif mengeluarkan ion H+ dari dalam sel ke kanalikuli dan menukarnya dengan ion K+ dari kanalikuli. Ion K+ akan keluar lagi dari sel parietal bersama-sama ion Cl-. Ion Cl- yang dikeluarkan ini kemudian akan berikatan dengan ion H+ di kanlikuli membentuk asam gaster. Bila reseptor histamin H-2 telah diikat oleh penyekat reseptor H-2, maka proses seperti diatas tidak terjadi dan asam gaster tidak akan terbentuk.2,4

c. Antikolinergik

Obat ini bekerja dengan menghambat reseptor kolinergik sel parietal sehingga menghambat sekresi asam gaster. Contohnya pirenzepine. Pirenzepin pada dosis yang cukup tinggi juga mempengaruhi reseptor asetilkolin tipe lain sehingga dapat menyebabkan efek samping antikolinergik klasik seperti mulut kering, penglihatan kabur, jantung berdebar-debar, konstipasi, dan kesulitan miksi. Indikasi utama adalah untuk ulkus gaster dan ulkus duodenum. Juga diindikasikan pada dispepsia karena efek antispasmodik pada motilitas gaster (menurunkan motilitas gaster). Dosis pirenzepin yang direkomendasikan adalah 1 tablet 50mg, 2 kali sehari sebelum makan. Obat antikolinergik lain misalnya atropin dan skopolamin butil bromida tidak efektif menekan sekresi asam gaster.2

d. Proton Pump Inhibitor

Proton Pump Inhibitor juga disebut H-K-ATPase Inhibitor, karena memang menghambat kerja enzim H-K-ATPase. Obat ini baru ditemukan tahun 80-an dan terbukti jauh lebih kuat hambatannya terhadap sekresi asam gaster dibanding bloker H-2. waktu kerjanya juga lebih lama sehingga dapat diberikan 1 kali sehari. Contohnya omeprazole, esomeprazole, dan lansoprazole.2

Golongan obat ini yang pertama kali dipasarkan ialah omeprazole. Omeprazole merupakan suatu pro-drug yang tidak aktif di tubuh sampai diaktifkan di sel parietal. Omeprazole merupakan basa lemah sehingga akan terkonsentrasi pada bagian-bagian yang asam. Selain rongga gaster, pada tubuh satu-satunya tempat dimana terdapat keasaman adalah kanalikuli sekretori sel parietal. PPI menghambat sekresi asam pada tahap akhir yaitu di pompa proton.

Pada kanalikuli sekretori di sekitar pompa proton, omeprazole akan menarik proton (ion H+) dan dengan cepat berubah menjadi sulfonamid tiofilik atau asam sulfenat, yang merupakan penghambat pompa proton aktif. Sulfonamid akan bereaksi cepat dengan pompa proton dan menghambatnya secara efektif yaitu menghambat sekresi asam sebanyak 95 % selama 24 jam. Untuk menghindari pemecahan omeprazole dalam rongga gaster yang asam, adalah formulasi oralnya mengandung granul selaput enterik yang tahan asam. Jadi omeprazole menghambat sekresi asam pada tahap akhir mekanisme sekresi asam yaitu di pompa proton. Sifat omeprazole yang lipofilik sehingga mudah menembus membran sel parietal tempat sel dihasilkan. Omeprazole hanya aktif dalam lingkungan asam dan tidak aktif pada pH fisiologis, sehingga tidak menghambat pompa proton di tempat lain. Hal ini membuat omeprazole aman karena hanya menghambat pompa proton di sel parietal gaster. Dengan menghambat produksi asam pada tahap ini, berarti omeprazole mengontrol sekresi asam tanpa terpengaruh rangsangan lain (histamin, asetilkolin).2

e. Mucosal protecting agent

Prinsip dari obat-obatan ini adalah melindungi mukosa gaster, baik secara langsung maupun tidak. Obat yang melindungi secara langsung itu terjadi karena obat tersebut membentuk suatu gel yang melekat erat pada mukosa gaster. Berbeda dengan antasida, obat ini melindungi mukosa dan dapat melekat erat di mukosa gaster, maka obat ini harus diberikan dalam keadaan perut kosong. Contohnya sukralfat dan bismuth. Sedangkan obat yang bekerja tidak langsung melindungi mukosa adalah analog prostaglandin yaitu misoprostol.2

f. Cytoprotective Agent (Setraksat)

Cytoprotective Agent merupakan golongan sitoprotektif karena meningkatkan mekanisme pertahanan gaster dan duodenum. Peningkatan ketahanan mukosa ini disebabkan oleh peningkatan mikrosirkulasi. Peningkatan aliran darah mukosa gaster menyebabkan peningkatan produksi mukus, produksi PgE, dan perbaikan sawar mukosa. Dengan meningkatnya mikrosirkulasi, berarti suplai glukosa, oksigen dan zat-zat makanan semakin meningkat sehingga aktivitas dan regenerasi sel-sel epitel mukosa semakin baik. Efek utamanya adalah meningkatkan aliran darah mukosa gaster dan duodenum sehingga meningkatkan regenerasi epitel mukosa dan produksi mukus dan menghambat difusi balik ion hidrogen serta konversi pepsinogen menjadi pepsin di membran mukosa. Jadi dengan meningkatkan resistensi mukosa, setraksat mempercepat penyembuhan ulkus peptikum dan memperpendek lama pengobatan.2

g. Site Protective Agent (Sukralfat)

Sukralfat adalah kompleks alumunium dan sukrosa. Sukralfat menjadi kental dan lengket dalam lingkungan asam serta melekat erat ke protein di kawah ulkus. Sukralfat melindungi ulkus dari erosi lebih lanjut dan menghambat kerja agresif pepsin dan empedu di tempat ulkus.2

h. Tripotasium Dicitrato Bimustat (Colloidal Bismuth Subcitrate)

Pada pH asam, CBS akan membentuk endapan bismut oksiklorida dan bismut sitrat yang melekat terutama pada tempat ulkus. Obat ini mempunyai efek membentuk barrier terhadap asam dan pepsin namun tidak mempunyai efek menetralkan asam. In-vitro obat ini juga dilaporkan mempunyai efek bakteriostatik terhadap kuman Helicobacter pylori. Biasanya dikombinasi dengan metronidazol dan amoksisilin atau tetrasiklin (triple therapy).2

i. Analog Prostaglandin E

Substansi ini terdapat secara alamiah dalam tubuh dan diketahui berperan di gaster. Derivat pertama yang dipasarkan adalah Misoprostol. Misoprostol pertama kali dipasarkan di meksiko tahun 1985. Obat ini telah memsuki pasar dunia tetapi gagal baik klinis maupun komersial, karena itu diposisikan kembali untuk pengobatan ulkus yang disebabkan oleh penggunaan obat AINS (Anti Inflamasi Non Steroid), kemudian untuk pencegahan ulkus pada penderita yang menggunakan AINS. Obat ini dikembangkan untuk memperkuat pertahanan mukosa.2

j. Antibiotika

Penelitian akhir-akhir ini membuktikan bahwa ada kaitan antara kuman Helicobacter pylori dengan gastritis kronik, ulkus duodenum dan kanker gaster. Ada banyak antibiotika yang secara in vitro sensitif terhadap kuman ini. Tapi banyak yang kurang berhasil karena banyak antibiotika yang tidak aktif dalam suasana asam. Sedangkan kuman Helicobacter pylori ini hidup dalam suasana asam. Oleh karena itu, antibiotika seperti amoksisilin harus dikombinasikan dengan obat penekan sekresi asam gaster yang kuat. Pengobatan ideal untuk membasmi kuman ini belum ditetapkan.2,4

Hasil konsensus asia pasifik tahun 1997 mengeluarkan pedoman eradikasi Helicobacter pylori dengan triple therapy yang terdiri dari:

1. PPI dosis standar 2 kali sehari

Klaritromisin 500 mg 2 kali sehari

Amoksisilin 1000 mg 2 kali sehari

2. PPI dosis standar 2 kali sehari

Klaritromisin 500 mg 2 kali sehari

Metronidazol 400 mg 2 kali sehari

Semua obat diatas diberikan selama 7 hari. Regimen ini memberikan efektifitas sekitar 90%. Namun lebih dari 30% penderita mengalami efek samping dengan pengobatan ini, sebagian besar berupa efek samping ringan. Suatu alternatif lain yan diberikan selama 2 minggu (efektifitas 80%) ialah:

* Omeprazole 40 mg 2 kali sehari
* Amoksisilin 500 mg 4 kali sehari

k. Obat-obat Lain

Ada beberapa obat yang juga bisa dipakai untuk ulkus peptikum seperti obat antiansietas seperti Diazepam dan Cholordiazepoxide. Dasarnya adalah untuk mengurangi stres, sehingga mengurangi juga pembentukan asam gaster.2,4

l. Obat prokinetik (Metoklopropamid dan Domperidone)

a. Metoklopropamid

Metoklopropamid adalah obat yang bekerja melalui susunan saraf pusat untuk merangsang motilitas gaster. Metoklopropamid mempercepat pengosongan gaster dan meningkatkan tekanan sfingter esofagus bawah. Kedua sifat ini membantu mengurangi refluks (pengaliran kembali) asam gaster ke esofagus. Indikasi utama adalah heartburn (rasa panas menusuk di epigastrium dan dada), dispepsia dan mual/muntah selama pengobatan dengan kemoterapi. Efek samping dihubungkan dengan efeknya terhadap susunan saraf pusat yaitu gelisah, kelelahan, pusing dan lesu. Diare juga merupakan masalah pada beberapa penderita dan merupakan akibat dari peningkatan motilitas gaster.2,4

b. Domperidone

Digunakan untuk meningkatkan motilitas saluran cerna bagian atas. Penggunaan utama adalah mengontrol rasa mual dan muntah tanpa melihat penyebabnya. Domperidone meningkatkan motilitas gaster dengan menghambat reseptor dopamin di dinding gaster.2,4

KOMPLIKASI

Ulkus yang telah berlangsung lama akan menimbulkan komplikasi dan harus segera dilakukan tindakan pembedahan. Komplikasi ulkus peptikum harus ditanamkan dalam pikiran kita, beberapa di antaranya:6

1. Intraktibilitas

Komplikasi ulkus peptikum yang paling sering adalah intraktibilitas, yang berarti bahwa terapi medis telah gagal mengatasi gejala-gejala secara adekuat. Penderita dapat terganggu tidurnya oleh nyeri, kehilangan waktu untuk bekerja, sering memerlukan perawatan di rumah sakit, atau hanya tidak mampu mengikuti cara pengobatan.

2. Perforasi

Kira-kira 5% dari semua ulkus akan mengalami perforasi, dan komplikasi ini bertanggung jawab atas sekitar 65% kematian akibat ulkus peptikum. Tukak biasanya pada dinding anterior duodenum atau gaster, karena daerah ini hanya diliputi oleh peritoneum.

3. Obstruksi

Obstruksi pintu keluar gaster akibat peradangan dan edema, pilorospasme, atau jaringan parut, terjadi pada sekitar 5% dari penderita ulkus peptikum. Obstruksi lebih sering timbul pada penderita ulkus duodenum, tetapi kadang-kadang terjadi bila ulkus gaster terletak dekat dengan sfingter pylorus.

4. Perdarahan

Perdarahan merupakan komplikasi ulkus peptikum yang sangat sering terjadi, setidaknya ditemukan pada 25% kasus selama perjalanan penyakit. Tempat yang paling sering mengalami perdarahan adalah dinding posterior bulbus duodenum, karena pada tempat ini dapat terjadi erosi arteria pankreatikoduodenalis atau arteria gastroduodenalis.

5. Keganasan

Untuk menegakkan adanya suatu keganasan diperlukan pemeriksaan biopsy sitologi jaringan.

PEMBEDAHAN

Penderita yang tidak memberikan respon terhadap terapi medis atau penderita yang mengalami komplikasi lain seperti perforasi, perdarahan atau obstruksi diobati secara pembedahan melalui salah satu dari dua cara, vagotomi atau gastrotomi, atau kadang-kadang kedua-duanya. Terdapat banyak variasi dari kedua tindakan tersebut dan jenis pembedahan yang dipilih tergantung pada banyak faktor, termasuk sifat patologi dan usia penderita serta keadaan umum.

Tindakan yang sering dilakukan pada pembedahan ulkus duodenum adalah mengurangi kapasitas gaster dalam sekresi asam dan pepsin secara permanen. Hal ini dapat dilakukan paling sedikit dalam empat cara: 6,10

1. Vagotomi adalah pemotongan cabang n. vagus yang menuju gaster, jadi menghilangkan fase sefalik sekresi gaster. Vagotomi trunkus konvensional tidak hanya mengurangi sekresi gaster tetapi juga mengurangi pergerakan dan pengosongan gaster. Akibatnya tindakan drainase diperlukan untuk mencegah retensi gaster, yaitu gastrojejenostomi atau piloroplasti. Dua tipe vagotomi yang lain, vagotomi selektif dan superselektif, semakin banyak dilakukan. Pada vagotomi selektif hanya cabang-cabang saraf vagus yang menuju gaster yang dipotong, menghasilkan vagotomi yang lebih lengkap, kekambuhan ulkus berkurang dan komplikasi pasca vagotomi lebih sedikit. Vagotomi seperselektif atau sel parietal hanya memotong persarafan bagian gaster yang mensekresi asam, cabang-cabang yang mempersarafi antrum tetap berfungsi sehingga tindakan drainase gaster tidak diperlukan.

2. Antrektomi adalah pembuangan seluruh antrum gaster, jadi menghasilkan fase hormonal atau fase gastric sekresi gaster.

3. Vagotomi dan Antrektomi menghilangkan fase sefalik dan gastric sekresi gaster. Jadi perangsangan saraf diputuskan, drainase diperbesar dan tempat utama pembentukan gastrin dibuang. Dianggap bahwa tindakan ini lebih baik dari beberapa tindakan pembedahan yang lebih luas.

4. Gastrektomi parsial merupakan pembuangan 50-75% bagian distal gaster, jadi membuang sebagian besar mukosa yang mensekresi asam dan pepsin. Setelah reseksi gaster, kontinuitas gaster-usus diperbaiki dengan melakukan anastomosis sisa gaster dengan duodenum (Billroth I) atau dengan jejunum (Billroth II).

SINDROM PERIMENOPAUSE

I.    PENDAHULUAN

Sudah merupakan hukum alam bahwa setiap makhluk di dunia ini mengalami proses penuaan. Pada manusia proses penuaan itu sebenarnya terjadi sejak manusia dilahirkan dan berlangsung terus sampai mati. Berbeda dengan kaum pria, proses penuaan pada wanita berlangsung lebih “dramatis”, terutama karena adanya proses reproduksi dalam kehidupannya. Setelah kurang lebih 30 tahun lamanya indung telur berfungsi menghasilkan telur dan hormon-hormonnya terutama estrogen dan progesteron, maka pada usia sekitar 40-49 tahun fungsinya akan menurun.

Berkurangnya fungsi indung telur tersebut berlangsung secara berangsur-angsur antara 4-5 tahun. Pada masa ini, indung telur tidak peka lagi terhadap rangsangan dari otak, sehingga telur tidak dapat berkembang lagi hingga matang. Dengan demikian jarang terjadi ovulasi (pengeluaran telur) dan akhirnya berhenti. Indung telur sendiri mengecil dan beratnya berkurang.

Produksi hormon wanita (estrogen) makin lama makin berkurang sehingga haidpun menjadi tidak teratur dan akhirnya berhenti. Setelah usia 40 tahun seorang wanita memasuki fase klimakterium, yang berasal dari kata climacter yang berarti tahun-tahun peralihan.

Klimakterium atau usia mapan, berlangsung dari saat premenopause (kira-kira umur 40 tahun) yaitu pada masa dimana ovarium berangsur-angsur menurun fungsinya dan berakhir sekitar usia 55 tahun. Pada usia sekitar 49 tahun terjadi menopause (mati haid).¹

Menopause merupakan salah satu fase dari kehidupan normal seorang wanita. Pada masa menopause kapasitas reproduksi seorang wanita berhenti. Ovarium tidak lagi berfungsi, produksi hormon steroid dan peptida berangsur-angsur hilang dan terjadi sejumlah perubahan fisiologik. Sebagian disebabkan oleh berhentinya fungsi ovarium dan sebagian lagi disebabkan oleh proses penuaan. Banyak wanita yang mengalami gejala dan keluhan akibat perubahan tersebut di atas. Gejala dan keluhan tersebut biasanya berangsur-angsur menghilang. Walaupun tidak menyebabkan kematian, namun menimbulkan rasa tidak nyaman dan kadang-kadang menyebabkan gangguan dalam pekerjaan sehari-hari.

Perubahan lain yang terjadi pada wanita menopause adalah perubahan yang terjadi pada sistem skeletal (tulang) dan kardiovaskular berupa osteoporesis dan penyakit jantung dan pembuluh darah. Keadaan ini merupakan salah satu hal yang harus ditanggulangi dalam program asuhan kesehatan wanita.^2,5

II.  DEFINISI
   Premenopause       :  masa antara usia 40 tahun dan dimulainya siklus haid yang tidak teratur.
   Perimenopause (klimakterium)  :           Masa     perubahan     antara     premenopause     dan menopause, ditandai dengan siklus haid yang tidak teratur dan disertai pula dengan perubahan-perubahan fisiologik, termasuk juga masa 12 bulan setelah menopause.

   Menopause:      Haid terakhir yang masih dikendalikan oleh fungsi hormon ovarium.

Pasca menopause :  Amenorea 12 bulan (12 bulan setelah menopause) ditandai dengan kadar LH dan FSH yang tinggi serta kadar estrogen dan progesteron yang rendah.

   Menopause Prekok :  Menopause sebelum usia 40 tahun.
III. FISIOLOGI

Dengan adanya perimenopause dan mengerti gejala-gejala yang menyertai periode ini, kualitas hidup wanita perimenopause dapat diperbaiki dengan baik. Meskipun perimenopause mempunyai pengaruh medis, perimenopause sendiri belum dapat dikenali secara keseluruhan. Sebagian besar wanita hanya mengetahui tentang menopause saja. Ketika wanita mengeluh adanya gejala-gejala pada usia 40 tahunan dengan haid yang masih teratur, mereka sering salah menginterpretasikan gejala-gejala tersebut. Perubahan pada kondisi ini dimulai dengan meningkatnya populasi wanita usia 40-45 tahun. Sekitar 16 juta wanita di AS berumur antara 40-54 tahun dan dengan perubahan waktu jumlah ini akan mencapai 19 juta orang.
Diagnosa dan tersedianya penanganan yang sesuai untuk gejala-gejala perimenopause tidak hanya memperbaiki kualitas hidup pasien selama beberapa tahun sebelum haidnya berhenti, tapi juga mereka akan kelihatan menjadi lebih aktif dan akan setuju dengan terapi sulih hormon selama masa menopause.
Tidak seperti menopause yang secara tepat didefinisikan sebagai 12 bulan sesudah haid berakhir, waktu untuk perimenopause masih belum jelas. Sama halnya dengan terjadinya peningkatan absolut dari FSH dan penurunan dramatis dari estradiol didefinisikan sebagai menopause, sedangkan perimenopause ditandai dengan fluktuasi dari hormon yang didefinisikan sebagai “irregularly irregular”.
Menurut WHO: definisi perimenopause adalah 2-8 tahun sebelum menopause dan 1 tahun setelah berakhirnya haid. Definisi kerja yang lebih baik seperti yang dikatakan Dr. Bachman dkk pada suatu seminar perimenopause, yaitu suatu fase sebelum menopause yang umumnya terjadi antara umur 40-50 tahun, dimana terjadi transisi dari siklus haid yang teratur menjadi suatu bentuk siklus yang tidak teratur dan periode amenore yang berhubungan dengan perubahan hormonal.

Perimenopause merupakan hal yang terjadi individual. Tidak ada 2 orang wanita yang mempunyai pengalaman atau waktu perimenopause yang sama. Tidak banyak penelitian yang dilakukan untuk mengetahui variasi dari lamanya perimenopause, tetapi baik McKinlay maupun Trealor menyatakan lamanya ± 4 tahun dengan durasi berkisar 2-8 tahun. Secara klinik durasinya bisa saja 10 tahun. Perubahan dari masa ovarium sepanjang kehidupan secara keseluruhan dipengaruhi oleh umur dan perubahan-perubahan ini telah diperlihatkan secara jelas dalam suatu penelitian oleh Tevilla, dimana telah diautopsi 706 pasang ovarium. Tervilla menunjukkan bahwa berat ovarium meningkat secara perlahan dalam awal perkembangannya, kemudian menurun secara tajam sesudah umur 35 tahun. Penurunan masa ovarium ini menjadi lebih cepat setelah umur 45 tahun. Pengurangan folikel primer dari ovarium terjadi secara terus-menerus mulai dari kehidupan fetus sampai periode menopause. Pemeriksaan histologi dari ovarium wanita perimenopause menunjukkan sejumlah pengurangan dari folikel primer, jarang pada folikel skunder atau folikel Graff maupun korpus luteum (gambar 2). Penelitian siklus haid selama perimenopause menunjukkan bahwa interval intermenstruasi kurang berarti sebelum onset dari siklus haid dengan jelas berhubunngan dengan stadium lanjut dari perimenopause. Dilaporkan terjadi pengurangan 3 hari dalam interval intermenstruasi seorang wanita. Percepatan folikulogenesis merupakan penyebab dari proses ini. Dibandingkan dengan wanita muda, level FSH meningkat pada wanita perimenopause. Ini dapat diartikan sebagai kompensasi akibat menurunnya folikel ovarium atau sebagai akibat menurunnya sekresi dari inhibin.
Pengukuran FSH dan estradiol yang sangat bervariasi selama periode ini dan nilai kliniknya yang terbatas, tidak begitu penting untuk proses diagnostik. Kadar LH yang bervariasi dan kurang bernilai dalam mendiagnosis perimenopause. Kadar FSH dapat berguna dalam menilai fertilitias wanita perimenopause yang ingin hamil. Kadar FSH diukur pada hari ke-3 dari siklus haid yang dapat memperkirakan fungsi dari ovarium dan cadangan folikel. Jika kadar FSH <20 mIU/ml, kehamilan masih mungkin terjadi; jika kadarnya antara 20-30 mIU/ml kecil kemungkinan terjadi kehamilan dan kadar FSH 30 mIU/ml menunjukkan ovarium mengalami menopause dan tidak mungkin terjadi hamil.

Klimakterik merupakan terminologi umum untuk masa transisi dari usia reproduktif  ke masa paskareproduktif dalam kehidupan seorang wanita. Menurut WHO definisi natural menopause sebagai berhentinya haid secara permanen sesudah 12 bulan amenorea tanpa penyebab fisiologi atau patologi lain. Berhentinya haid sebagai akibat dari berkurangnya cadangan folikel ovarium dan menurunnya fungsi dari ovarium itu sendiri yang mengakibatkan produksi estrogen dan stimulasi lapisan endometrium berkurang. Dari analisis data secara longitudinal menyatakan bahwa kemungkinan untuk haid spontan pada semua wanita yang telah mengalami amenorea selama 12 bulan kurang dari 2%. Selama perimenopause ovulasi terjadi secara tidak teratur karena fluktuasi hormon yang dipengaruhi aksis hipotalamus-pituitari-ovarium. Sebagai contoh, pada wanita yang mengalami perimenopause dengan cepat, kadar inhibin B menurun sehingga kadar FSH meningkat tanpa perubahan berarti  pada kadar inhibin A atau estradiol. Kadar FSH dapat naik selama beberapa siklus tetapi kembali pada kadar premenopause pada siklus berikutnya. Sama halnya juga konsentrasi estradiol juga dapat menurun atau kadang meningkat selama perimenopause. Bervariasinya nilai hormonal ini menyulitkan interpretasi terhadap hasil dari satu uji laboratorium.
III. GEJALA-GEJALA PERIMENOPAUSE
Bentuk dari gejala-gejala merupakan dasar diagnosis perimenopause. Gejala-gejala yang ada sangat bervariasi diantara wanita-wanita. Oleh karena itu diperlukan pendekatan secara individual dalam penilaian dan pengobatan.

1. Gambaran ringkas dari gejala-gejala perimenopause.
A.  Perubahan pola haid
a.   Siklus menjadi pendek (2-7 hari) :
-  Siklus memanjang
-  Haid tak teratur
b.   Perubahan bentuk perdarahan
-  Mula-mula banyak (akibat siklus anovulatoar) kemudian menjadi
sedikit
-  Spotting
-  Perdarahan yang banyak, lama atau perdarahan intermenstrual
B.  Ketidakstabilan vasomotor
-     Hot flushes
-     Keringat malam
-     Gangguan tidur
C.  Gangguan psikologis/kognitive
-     Depresi
-     Irritabilitas
-     Perubahan mood
-     Kurang konsentrasi, pelupa.
D.  Gangguan seksual
-     Kejadian gangguan seksual pada wanita perimenopause bervariasi dan meningkat dengan bertambahnya umur.
-     Gejala-gejala berupa; berkurangnya lubrikasi vagina, menurunnya libido, dispareuni dan vaginismus.
E.   Gejala-gejala somatik
-     Sakit kepala
-     Pembesaran mammae dan nyeri
-     Palpitasi
-     Pusing

A.     Perubahan pola haid
Gejala yang paling umum pada wanita perimenopause adalah perubahan dari pola haid. Lebih dari 90% wanita perimenopause akan mengalami perubahan dalam siklus haid. Siklus yang memendek antara 2-7 hari sangatlah khas. Sebagai contoh, wanita dengan siklus haid yang teratur antara 25-35 hari selama usia 20-30 tahun akan mengalami siklus haid lebih sering terutama disebabkan oleh memendeknya fase folikel. Siklus haid yang sebelumnya menetap tiap 28 hari akan menjadi siklus 25 atau 26 hari dan pada waktu terjadi perimenopause kejadian oligomenore meningkat.
Perdarahan yang tidak teratur dapat terjadi karena tidak adekuatnya fase luteal atau sesudah puncak estradiol yang tidak diikuti ovulasi dan pembentukan korpus luteum. Pemanjangan siklus mungkin juga terjadi seperti halnya haid yang tidak teratur. Banyak juga wanita yang mengalami perubahan dalam banyaknya perdarahan. Perdarahan biasanya lebih banyak pada awal perimenopause yang disebabkan oleh siklus anovulasi. Kemudian menjadi lebih sedikit. Beberapa wanita dilaporkan mengalami spotting 1 atau 2 hari segera sebelum haid. Kombinasi dari spotting, siklus haid yang pendek dan perdarahan yang banyak memberikan kesan secara subjektif wanita tersebut “selalu berdarah”. Meskipun perdarahan tidak teratur sangat umum dan dianggap normal selama perimenopause, berat dan lamanya perdarahan atau perdarahan diantara siklus haid bukanlah hal yang normal. Adanya perdarahan mengharuskan klinikus untuk melakukan pemeriksaan lebih lanjut, sepeti biopsi endometrium untuk menegakkan diagnosis, terutama untuk penderita dengan faktor risiko yang lain untuk terjadinya karsinoma endometrium seperti oligoovulatoar, obesitas atau riwayat infertilitas.
Untuk kasus-kasus yang dicurigai, sebelum melakukan biopsi, mungkin berharga bila ditanyakan pada penderita riwayat perdarahan secara lengkap untuk mendapatkan informasi yang lebih akurat mengenai pola perdarahan. Tanda awal dari perimenopause adalah perubahan pada pola perdarahan haid. Keadaan ini diakibatkan defisiensi atau berfluktuasinya estrogen dan progesteron. Didapatkan sekitar 33% dari seluruh konsultasi ginekologi berhubungan dengan perdarahan abnormal, dan meningkat menjadi 69% pada wanita perimenopause dan postmenopause. Penelitian klinik pada wanita perimenopause menunjukkan bahwa lebih kurang 90% wanita selama perimenopause mengalami ketidakteraturan haid; hanya 10-12% dari wanita premenopause yang mengalami amenore mandadak.

Insiden kelainan organik pada uterus mencapai puncaknya pada saat perimenopause. Oleh karena siklus haid pada periode ini kemungkinan anovulatoar, risiko untuk terjadinya hiperplasi endometrium akibat unopposed estrogen menjadi lebih tinggi.
B.     Ketidakstabilan vasomotor
Gangguan vasomotor merupakan gejala kedua pada wanita perimenopause. Lebih kurang 85% dari wanita perimenopause mengalami hot flushes, keringat malam dan gangguan tidur yang merupakan gejala dari ketidakstabilan vasomotor. Intensitas, lamanya serta frekuensi dari gejala tersebut sangat bervariasi. Kadang kala seorang wanita mengalami 40 kali hot flushes setiap hari dan badan basah kuyub oleh keringat malam, beberapa yang lain mengalami 1-2 kali perhari dan merasa sangat susah dan terganggu.
Hot flushes selama perimenopause, temperatur jari-jari mengalami peningkatan kira-kira 3,1     ± 0,3⁰C dan peningkatan ini menetap untuk selama lebih kurang 44 menit. Mekanisme terjadinya hot flushes ini belum diketahui secara lengkap. Meskipun terjadi perubahan dalam termoregulasi, imunoreaktif neurotensin, katekolamin dan LH semuanya ditemukan selama hot flushes, penurunan estradiol merupakan faktor yang lebih dipercaya. Hot flashes merupakan sensasi mendadak terhadap rasa panas, berkeringat dan kemerahan yang lebih sering terjadi pada muka,leher dan dada. Chill, clammines dan ansietas juga sering menyertai hot flashes. Lamanya hot flashes umumnya 1-5 menit dan hanya 6% yang mengalami >6 menit. Gejala ini lebih banyak dialami oleh wanita di Amerika Utara, Eropa dan Australia sekitar 50-85% dan terjadi secara periodik selama 1-5 tahun. Hanya 10-20% wanita Indonesia dan 10-25% wanita China yang mengalami hot flashes.

C.     Gangguan tidur
Beratnya gangguan tidur bervariasi dan sering dikeluhkan oleh wanita pada masa perimenopause. Gangguan tidur bervariasi secara luas dan dapat menjadi kronik atau sementara. Beberapa pola umum gangguan tidur diantaranya :
-     Susah untuk jatuh tidur
-     Terbangun tengah malam dan sukar untuk kembali tidur
-     Bangun pagi lebih awal dan tidak mampu untuk tidur kembali.
Kesulitan tidur dapat mempengaruhi kualitas hidup secara serius, mengakibatkan kelelahan, insomnia, depresi, iritabilitas dan ketidakmampuan untuk berkonsentrasi. Harus dapat dibedakan apakah gangguan tidur tersebut skunder akibat hot flushes malam hari, berhubungan dengan depresi atau timbul karena faktor lain, seperti:
-     Gangguan hipotalamus; hampir selalu menyebabkan tidur yang terlambat.
-     Kebiasaan sehari-hari seperti tidur sebentar atau jadwal tidur yang tidak teratur, sehingga menyebabkan gangguan tidur tengah malam.
-     Stimulan seperti kafein, alkohol, nikotin dan beberapa obat; hal lain yang dapat mengakibatkan gangguan tidur seperti sakit, ansietas dan gangguan emosional.
-     Gangguan fisik seperti nyeri artritis, mengakibatkan kesulitan memulai atau mempertahankan tidur.
-     Nokturia yang mengakibatkan sering terbangun.

Gangguan tidur yang sangat umum pada perimenopause adalah memanjangnya keterlambatan tidur (saat mulai berbaring sampai benar-benar jatuh tertidur). Normalnya periode ini tidak lebih dari 10 menit.
D.     Gangguan seksual
(Obstet Gynecol) Selama masa transisi ke menopause, dimana kadar estrogen menurun, frekuensi gangguan seksual dilaporkan meningkat. Kejadian gangguan ini cenderung meningkat sesuai dengan bertambahnya umur.
Gejala-gejala dari gangguan seksual ini antara lain : berkurangnya lubrikasi vagina, menurunnya libido, dispareuni dan vaginismus. Perubahan ini harus dijelaskan karena banyak dari para wanita tidak mengetahui adanya pengaruh hormonal. Mereka harus diyakinkan dan belajar bahwa perubahan-perubahan tersebut merupakan bagian normal pada masa transisi perimenopause.
1.   Kekeringan vagina (vaginal dryness)
Vaginal dryness kadang-kadang dialami akibat berkurangnya produksi estrogen selama perimenopause. Keadaan ini dapat menyebabkan atropi urogenital dan perubahan dalam kuantitas dan komposisi sekresi vagina. Perkiraan prevalensi           vaginal dryness diantara wanita perimenopause lanjut antara 18-21%.
2.   Keinginan seksual yang berubah
Dennerstein dkk melaporkan dalam penelitian di Australia, meskipun sebagian besar wanita tidak menunjukkan perubahan dalam   sexual interest selama menopause, sebanyak 31% mengalami penurunan seksual dan 7% sexual interest-nya meningkat. Hanya 6% dari wanita yang mengalami penurunan seksual tersebut mengatakan menopause sebagai alasan. Penurunan ini mungkin disebabkan oleh faktor fisiologi yang membuat hubungan seks menjadi sulit (seperti vaginal dryness, hot flashes, inkontinensia urine) atau oleh faktor sosial dan lingkungan.
E.      Sindroma urogenital

Secara embrional uretra dan vagina sama-sama berasal dari sinus urogenital dan duktus Muller. Selain itu pula, di uretra dan vagina banyak dijumpai reseptor estrogen, sehingga kedua organ tersebut mudah mengalami gangguan begitu kadar estrogen serum mulai berkurang. Gangguan–gangguan tersebut dapat berupa berkurangnya aliran darah, turgor dan jaringan kolagen. Kekurangan estrogen juga dapat menyebabkan mitosis sel dan pemasukan asam amino ke dalam sel berkurang.
Pada vulva terjadi atropi sel, epitel vulva menipis. Dijumpai fluor dan perdarahan subepitelial (kolpitis senilis), vagina menjadi kering, mudah terjadi iritasi dan infeksi.
Pada uretra sel-selnya juga mengalami atropi. Pada uretra tampak otot yang menonjol keluar seperti prolaps yang kadang-kadang disalahartikan sebagai “prolaps uretra”. Stenosis uretra sering juga ditemukan. Stenosis uretra, atropi sel-sel epitel kandung kemih dapat menimbulkan keluhan “Reizblase” (iritabel vesika) atau sindroma uretra berupa polakisuria, disuria bahkan dapat timbul gangguan berkemih.
Di negara-negara barat pengaruh inkontinensia urine pada wanita usia pertengahan antara 26-55%. Kadar estrogen yang rendah menyebabkan mukosa uretra dan trigonum menjadi atropi sehingga kontrol berkemih menjadi lemah.
F.      Gangguan Psikologi/kognitif
Gejala-gejala psikologi dan kognitif seperti depresi, iritabilitas, perubahan mood, kurangnya konsentrasi dan pelupa juga ditemukan pada banyak wanita perimenopause. Banyak wanita menggambarkan gangguan ini sebagai “perimenopause berat”. Seperti diketahui bahwa kejadian depresi kira-kira 2 kali lebih sering pada wanita dibandingkan pria. Risiko depresi mayor adalah 7-12% untuk pria dan 20-25% untuk wanita. Usia rata-rata terjadinya depresi adalah 40 tahunan.
Data laboratorium menyatakan bahwa hormon ovarium sangat berkhasiat, dimana sinyal kimiawi perifer secara umum mempengaruhi aktivitas neuronal. Perubahan level estrogen dan progesteron menunjukkan sejumlah pengaruh neurotransmiter SSP seperti dopamin, norepinefrin, asetilkolin dan serotonin yang kesemuanya diketahui sebagai modulator untuk mood, tidur, tingkah laku dan kesadaran.

Selama perimenopause, fluktuasi hormon terutama fluktuasi estrogen dapat mengubah level neurotransmiter di SSP yang dapat
mempengaruhi tidur, daya ingat dan mood. Penting sekali untuk membedakan perubahan mood karena pengaruh hormon dengan kelainan depresi mayor. Pada pasien tanpa riwayat depresi, terapi sulih hormon harus dipertimbangkan.
G.     Gejala-gejala somatik
Beberapa gejala somatik yang sering terjadi selama perimenopause antara lain; sakit kepala, pusing, palpitasi serta payudara yang membesar dan nyeri. Dari semua keluhan-keluhan di atas, harus diyakinkan bahwa gejala-gejala tersebut umum terjadi dan bersifat fisiologis.
Pengobatan yang dilakukan bersamaan dengan pendidikan dan suportif harus dilakukan pada awal timbulnya gejala. Sekarang ini terapi farmakologi dan nonfarmakologi sudah tersedia. Tidak ada alasan untuk mengatakan bahwa tidak ada pengobatan bagi wanita pada masa perimenopause, sebab mereka masih menghasilkan estrogen. Dalam banyak kasus, meyakinkan bahwa gejala-gejala tersebut adalah hal yang nyata dan tidak mengancam kehidupan mungkin sudah cukup. Tetapi, jika dianggap penting, pengobatan tidak harus ditunda.
H.     Fertilitas
Gambaran hormonal pada wanita perimenopause bervariasi dengan luasnya secara individual dan waktu. Pilihan terapi hormonal pada perimenopause tergantung pada keadaan hormonal pasien. Banyak penelitian mengatakan perlunya terapi kombinasi dengan estrogen dan progestogen pada perimenopause. Wanita pada masa ini akan mengalami periode iregular dan interval amenorea, tetapi ovarium mereka tetap menghasilkan estrogen. Sensitivitas hipotalamus menurun terhadap umpan balik negatif estrogen ovarium karena penurunan yang progresif sejumlah folikel dan menurunnya sekresi inhibin yang merupakan kontrol selektif untuk FSH. Masa ini juga ditandai oleh hormonal oscillation sehingga seorang wanita mempunyai gejala-gejala menopause dalam 1 bulan dan bulan berikutnya dengan siklus berovulasi dan menjadi risiko untuk terjadinya kehamilan yang tidak diinginkan. Limapuluh persen wanita berumur 40-an masih berpotensi untuk subur dan kehamilan pada kelompok umur ini disertai dengan mortalitas ibu yang meningkat, abortus spontan, kelainan fetus dan mortalitas perinatal. Risiko kehamilan kira-kira 10% pada umur 40-44 tahun, 2-3% untuk umur 45-49 tahun dan risiko tidak menjadi nol untuk wanita lebih dari 50 tahun.

I.       Osteoporosis (Panduan menopause)
Kekurangan hormon estrogen akan dapat menyebabkan hilangnya massa tulang. Akibatnya dapat terjadi osteoporosis yang akhirnya akan membuat tulang mudah patah. Osteoporosis adalah penyakit rapuh tulang usia 50 tahun/lebih yang ditandai dengan berkurangnya densitas tulang. Pada wanita proses penyusutan tulang lebih besar dibandingkan pria, karena tulang wanita sangat dipengaruhi oleh estrogen. Penyusutan terjadi sekitar 3% pertahun dan akan berlangsung terus hingga 5-10 tahun pasca menopause. Sepanjang hidup seorang wanita, total jarinngan tulang yang menyusut sekitar 40-50%, sedangkan pada laki-laki hanya 20-30%. Selain digunakan sebagai pengobatan, estrogen juga dapat digunakan sebagai pencegahan osteoporosis. Bagaimanapun pencegahan adalah lebih baik daripada pengobatan, karena biaya pengobatan untuk osteoporosis cukup besar. Di Amerika Serikat biaya perawatan patah tulang akibat osteoporosis pertahun mencapai 20-30 triliyun rupiah. Untuk dapat mencegah terjadinya osteoporosis, maka estrogen diberikan begitu seorang wanita memasuki usia menopause dan terus berlanjut sampai 5-10 tahun pasca menopause.

J.       Kelainan kardiovaskular (Warren & Kulak)
Kelainan kardiovaskular menjadi penyebab utama kematian dan kesakitan pada wanita menopause. Penyebab lain berturut-turut adalah patah tulang, kanker payudara dan kanker endometrium. Pada tahun 2000, 38% wanita di Amerika Serikat berumur 45 tahun atau lebih, pada tahun 2015 proporsi ini akan meningkat menjadi 45%. Satu dari sembilan wanita berumur 45-64 tahun menderita berbagai macam penyakit kardiovaskular dan setelah 65 tahun rasionya meningkat menjadi 1 banding 3. Kira-kira 40% penyakit koroner pada wanita berakibat fatal dan 67% dari semua kematian mendadak yang terjadi pada wanita tersebut tanpa riwayat penyakit jantung koroner. Mereka kehilangan daya tahan terhadap penyakit jantung koroner akibat berkembangnya menopause, dan meningkatnya insiden penyakit ini bukan karena perubahan gaya hidup atau faktor risiko tetapi karena perubahan lipoprotein yang terjadi pada menopause.
Pada wanita menopause HDL kolesterol adalah satu indikator untuk terjadinya penyakit jantung koroner, dimana untuk setiap peningkatan 10 mg/dL risiko akan menurun sampai 50%. Trigeliserida juga merupakan faktor risiko penting untuk penyakit jantung koroner, dimana terjadi peningkatan penyakit jantung jika kadar trigeliserida meningkat dan kadar HDL yang rendah. Banyak bukti yang mengatakan bahwa pengaruh kardioprotektif dari terapi pengganti estrogen adalah pada kadar lipid serum. Wanita postmenopause yang mempunyai kadar HDL kolesterol kurang dari 46 mg/dL mempunyai risiko 6 kali lipat untuk terjadi penyakit jantung koroner dibandingkan dengan wanita dengan kadar HDL kolesterol lebih dari 67 mg/dL.

III. EVALUASI PERIMENOPAUSE
(JAMA) Penilaian dapat dibagi dalam 5 kategori dasar :
A.  Penilaian sendiri.
Harus ditanyakan kapan seorang wanita pertama kali merasakan adanya gejala-gejala menopause. Hal ini harus berdasarkan persepsi mereka dengan adanya kekhawatiran akibat perubahan pada tubuh mereka. Dalam suatu penelitian cross-sectional, Garamszegi dkk melaporkan bahwa menopause lebih berhubungan dengan gejala-gejala dibandingkan dengan perubahan siklus haid.
B.  Gejala-gejala
Gejala klimakterik terutama merupakan keluhan vasomotor seperti hot flashes dan keringat malam. Gejala lain adalah akibat berfluktuasinya kadar hormon estrogen dan progesteron seperti vaginal dryness, keinginan seksual yang berubah, inkontinensia urine, depresi, ketegangan syaraf dan iritabilitas serta gangguan tidur.
C.  Riwayat medis dan riwayat keluarga
1.   Usia menopause orang tua.
Faktor genetik tampaknya menjadi faktor predisposisi bagi wanita untuk mengalami menopause lebih cepat. Torgerson dkk melaporkan terjadinya  premature menopause dan  early menopause karena usia menopause ibu yang lebih muda dibandingkan usia menopause ibu yang normal. Penelitian     case-control oleh Cramer dkk di Boston menemukan bahwa wanita dengan riwayat keluarga (seperti ibu, kakak, bibi, nenek) yang mengalami menopause sebelum usia 46 tahun berisiko tinggi untuk terjadi menopause yang lebih cepat (early menopause).
2.   Merokok.
Telah dibuktikan bahwa merokok menyebabkan menopause terjadi 1- 2 tahun lebih cepat dibandingkan tidak merokok. Beberapa penelitian mendukung bahwa assertion dan quitting merokok secara signifikan memperlambat menopause. Bukti lain mengatakan bahwa usia rata-rata menopause secara statistik tidak berbeda antara yang tidak pernah merokok dengan eks-perokok. Sebagian besar penelitian terhadap rokok dan menopause mengatakan adanya hubungan dosis-respon antara jumlah rokok yang dihisap dan usia menopause.

3.   Status histerektomi
Sering diasumsikan bahwa wanita yang menjalani histerektomi dengan  conservation pada ovarium tidak akan mengalami gejala menopause lebih cepat atau lebih berat akibat histerektomi tersebut. Nonetheless, bukti-bukti menunjukkan bahwa wanita dengan conservation ovarium pada histerektomi mengeluh adanya gangguan vasomotor yang lebih banyak, vaginal dryness dan keluhan-keluhan lain dibandingkan dengan wanita yang tidak menjalani histerektomi. Pada negara-negara maju, histerektomi merupakan operasi yang sering dilakukan pada wanita dewasa; sepertiga wanita Amerika menjalani histerektomi pada usia 65 tahun.
D.  Tanda-tanda Fisik.
1.   Indeks maturasi
Penilaian terhadap defisiensi estrogen vagina adalah evaluasi terhadap indeks pematangan epitel vagina. Prosedur ini dilakukan dengan cara pengambilan sel pada batas atas dan sepertiga tengah dinding samping vagina menggunakan sikat. Dibuat slide dan dilakukan pengecatan dengan tehnik Papanicolaou kemudian persentase dari sel parabasal, intermediat dan superfisialis dihitung. Meskipun indeks maturasi berubah secara bermakna setelah terapi pengganti estrogen, diagnosis tidak dapat membandingkan indeks maturasi dengan karakteristik siklus haid.
2.   pH vagina
Beberapa peneliti mengatakan bahwa peningkatan pH vagina (6,0-7,5) dimana tidak ditemukan bakteri patogen menjadi alasan adanya penurunan kadar estradiol serum. Uji ini dilakukan secara langsung dengan kertas pH pada dinding lateral vagina. Perubahan pH dapat diakibatkan oleh berubahnya komposisi dari sekresi vagina yang menyertai atropi.

3.   Ketebalan kulit
Estrogen menstimulasi pertumbuhan epidermal dan promotes pembentukan kolagen dan asam hialuronik sehingga turgor dan vaskularisasi kulit bertambah. Selama klimakterik, berkurangnya kadar estrogen mengakibatkan epidermis menjadi tipis dan atropi.
E.   Uji laboratorium
1.   Pengukuran FSH
Pengukuran kadar plasma FSH telah dilakukan untuk mencoba mengidentifikasi wanita perimenopause dan postmenopause. Kadar FSH yang tinggi menunjukkan telah terjadi menopause yang terjadi pada ovarium. Ketika ovarium menjadi kurang responsif terhadap stimulasi FSH dari kelenjar pituitari (produksi estrogen sedikit), kelenjar pituitari meningkatkan produksi FSH untuk mencoba merangsang ovarium menghasilkan estrogen lebih banyak. Bagaimanapun, banyak klinikus dan peneliti meragukan nilai klinik dari pengukuran FSH pada wanita perimenopause dimana kadar FSH berfluktuasi considerably setiap bulan yang tergantung pada adanya ovulasi.
2.   Estradiol
Penelitian longitudinal akhir-akhir ini melaporkan bahwa wanita dengan  early perimenopause (perubahan dalam frekuensi siklus) kadar estradiol premenopause terjaga sedangkan pada  perimenopause lanjut (tidak haid dalam 3-11 bulan sebelumnya) dan wanita postmenopause  terjadi penurunan secara bermakna dari kadar estradiol. Estradiol dapat diukur dari plasma, urine dan saliva. Seperti halnya FSH, kadar estradiol mempunyai variasi yang tinggi selama perimenopause.
3.   Inhibin

Inhibin A dan inhibin B disekresikan oleh ovarium dan seperti estradiol, exert umpan balik negatif terhadap kelenjar pituitari, menurunkan sekresi FSH dan LH. Kurangnya inhibin menyebabkan peningkatan FSH yang terjadi pada ovarium senescence. Kadar inhibin B menurun pada perimenopause sedangkan inhibin A tidak mengalami perubahan. Inhibin A akan menurun pada saat sekitar haid akan berhenti. Kadar inhibin biasanya diukur dari plasma. Ovarium menghasilkan inhibin B lebih sedikit karena hanya sedikit folikel yang menjadi matang dan sejumlah folikel berkurang karena umur.
IV. DIAGNOSA
•     Usia penderita 40-65 tahun
•     Tidak haid lebih dari 6 bulan
•     Keluhan klimakterik (+)
•     FSH >20 IU/mL
•     Estradiol <50pg/mL
•     Sitologi vagina
•     Densitometer
•     USG transdermal
V.  PENGOBATAN
Periode meno pause telah dikenal sebagai masa dimana terdapat perubahan fisiologis yang dramatis. Pada periode ini faktor-faktor risiko penting dapat berkembang dengan percepatan penyakit seperti osteoporesis. Gejala-gejala pada menopause seperti perdarahan uterus harus didiagnosa dan ditangani secara tepat. Terdapat perbaikan kualitas hidup secara berarti dengan pengobatan terhadap gejala-gejala perimenopause. Perbaikan pengobatan tersebut meliputi hot flashes, gangguan tidur, kelelahan dan moodiness. Gejala dapat diobati sebelum haid berhenti; menunggu sampai haid berhenti baru kemudian diobati tidak mempunyai dasar fisiologi. Jika penderita masih dalam siklus, estrogen dosis rendah dengan progesteron dapat digunakan secara sinkron. Sebagai alternatif, kontrasepsi oral dosis rendah dapat digunakan dan kadang-kadang estrogen dosis rendah tanpa progesteron dapat mengobati hot flashes dengan efektif pada wanita yang tampak masih berovulasi.

Wanita dengan haid yang tak teratur harus dievaluasi adanya hiperplasia endometrium; ketidakteraturan sering disebabkan oleh siklus anovulasi dan dapat diobati dengan progesteron untuk mnecegah perdarahan yang memanjang. Kontrasepsi oral juga dapat mengobati masalah ini dengan efektif, meskipun kandungan hormon pada pil ini lebih besar dari dosis hormon pengganti. Morbiditas utama selama perdarahan pada masa perimenopause karena anovulasi atau adanya fibroid atau polip. Meskipun anovulasi akan berespon terhadap pengobatan, lesi pada uterus seperti fibroid atau polip akan menjadi parah dengan terapi hormonal. Masalah lain yang dapat diobati dengan efektif pada periode perimenopause adalah sakit kepala migren. Gejala ini sering dicetuskan oleh menurunnya dan berfluktuasinya kadar estrogen terutama pada perimenopause. Penggunaan estrogen dosis rendah yang ditempel dapat membantu mencegah fluktuasi hormon pada periode ini.

Onset penyakit kronis seperti osteoporesis dimulai pada masa menopause. Terdapat kehilangan substansi tulang sebelum menopause, disarankaan agar pasien yang berisiko harus diobati selama perimenopause. Sebagai tambahan, periode transisi yang panjang menjadi faktor risiko untuk terjadinya osteoporesis. Intervensi menjadi bentuk pengobatan untuk menjaga agar kadar estrogen normal, seperti digariskan di atas. Wanita perimenopause juga kehilangan pengaruh kardioprotektif penting karena menurunnya kadar estrogen. Terdapat pengaruh vasodilatasi pada arteri koronaria begitu juga pengaruh terhadap lipid. Terapi sulih hormon merupakan suatu intervensi untuk pasien yang menderita angina dan palpitasi jantung.

Perimenopause telah dikenal lebih jauh sebagai bagian terpisah dalam proses menopause. Kenyataannya, perimenopause mungkin lebih penting dalam hal gejala-gejalanya daripada periode postmenopause awal ataupostmenopause lanjut. Kejadian fisiologis ini memberikan kesempatan pada klinikus untuk melakukan pemeriksaan dalam program kesehatan pencegahan yang akan memelihara atau memperbaiki kualitas hidup mereka.

Cinta adalah sebuah BENCANA

That’s…
SNAP…SNAP..SNAP..
Cinta ama cemburu tuh, jaraknya ga jauh2 amat…mereka tuh punya hubungan saudara de kayaknya.. Karena dimana ada cinta disitu pasti ada cemburu…
Sejujurnya, SY juga masih belom begitu paham dengan hal-hal yang beginian…Wong diri sendiri aja baru ngalamin bahagia, sakit, n jatuhnya cinta satu kali..i guess, once…maybe more, but still didn’t relized it..:D

Cinta…

Apa itu cinta?

Ya ampun…udah berapa banyak cinta di dunia ini diartiin ma orang…Pengertiannya bervariasi. Dari yang ga nyambung, sampe yang terlalu berlebihan…
Contohnya aja, ada temen sy yang rela ngebuat note, tentang beberapa macem arti cinta…

Cinta itu seperti kacamata
Kita harus menggunakannya untuk dapat melihat dengan jelas
Cinta itu seperti kamus
Banyak kata- kata di dalamnya, tetapi cuma satu yang kita cari
Cinta itu seperti rokok
Akan cepat habis bila dibakar terus menerus
Cinta itu seperti Indonesia
Sangat kaya tapi sedikit yang bisa memanfaatkannya
Cinta itu seperti dangdut
Ada yang melankolis, ada yang asik, ada juga yang kampungan
Cinta itu seperti dollar
Bila rusak, harga jual jadi turun
Cinta itu seperti dokter
Selalu jadi penyembuh berbagai macam penyakit
Cinta itu seperti kuman
Banyak orang menjadi sakit karenanya
Cinta itu seperti narkoba
memang nikmat tapi tak sehat
Cinta itu seperti stiker di angkutan umum
selalu bertuliskan “Kutunggu jandamu”
Cinta itu seperti Sampoerna Hijau
Ga ada loe ga rame
Cinta itu seperti Kisah Seputar Selebritis (Indosiar)
Muuuuaaachhh…
Cinta itu seperti main benteng
banyak orang bersusah payah untuk menyentuhnya
Cinta itu seperti alkohol 70%
membuat luka menjadi tambah sakit
Cinta itu seperti coklat dan permen
membuat sakit hati lebih parah dari pada sakit gigi
Cinta itu seperti ilmu
hanya kaum intelektual yang mengeti dan memahaminya artinya
Cinta itu seperti putri keraton
lembut dan berjalan sangat perlahan
Cinta itu seperti halte busway
tempat orang menunggu untuk waktu yang sangat lama
Cinta itu seperti Pertamina
Pasti Pas
Cinta itu seperti Bung Karno
Berdiri di atas kaki sendiri
Cinta itu seperti Syekh Puji
Tidak terbatas oleh umur yang memisahkannya
Cinta itu seperti Doraemon
semua.. semua.. semua.. dapat dilakukan
Cinta itu seperti anjing
banyak orang menyebutnya untuk keperluan yang salah
Cinta itu seperti lukisan anak kecil
abstrak dan monoton
Cinta itu seperti jelangkung
Datang tak diundang, pergi tak diantar
Cinta itu seperti Teletubbies
berpelukan!!!!
Cinta itu seperti doa
sangat berguna bagi orang- orang yang tertindas
Cinta itu seperti UUD’45
tidak mengenal SARA (Suku, agama, Ras, dan antar golongan)
Cinta itu seperti pantun
tak akan lari gunung dikejar
Cinta itu seperti Charles Darwin
primitif tapi banyak membuat perubahan bagi dunia
Cinta itu seperti ciuman
Langkah awal untuk memulai segalanya
Cinta itu seperti Bobo
Teman bermain dan belajar
Cinta itu seperti Ryan sang Penjagal
Berani tampil beda

hahaha…
banyak kan…ga kebayang gimana rajinnya ni orang mikirn arti cinta sbanyak gini…mungkin aja dia nanya pendapat orang banyak’, dan yang bikin agak ga’ percaya, ini ditulis oleh seorang laki-laki (inisial AI)…
hahahaha…
ga kebayang, soalnya biasanya kan cewek yang rajin buat2 note yang begituan..
Oleh karena kebanyakan arti, kadang2 cinta disalah artikan sama orang2 yang kurang memahaminya…
 ngomong kayak gini bukan berarti SY ngerti…
 sendiri, masih ga percaya CINTA yang sejati itu ada..karena banyak versinya…dan banyak yang harus dipikirin…

1. Kita masih harus mikirin siapa objek yang kita jadiin sasaran Cinta kita, contohnya aja, cinta ma Yang Khalik Diatas, beda dong dengan cinta kita ma Orang Tua, dan tentu saja berbeda dengan cinta terhadap Sesama, khususnya lawan jenis kita…

2. Kita juga harus mikirin gimana kadar cinta kita, apakah cuma sekedar ‘kata cinta’ tanpa makna, or ‘kata cinta’ yang maknany dalem banget…

3. Kita harus mikirin alasan kenapa kia cinta sama objek kita tersebut…seperti yang sudah uti sebut di nomor 1, cinta terhadap jenis objek yang berbeda, tentu alasannya beda…

4. Kita harus mikirin tujuan Cinta kita itu…mau dibawa kemana cinta kita ini…mau dibawa sehidup semati, or mau dibawa maen2, sekedar mewarnai hidup yang hampa…

dan…

5. Kita harus mikirin apakah Cinta kita membuat orang lain bahagia ataukah justru membuat orang lain itu menderita…

Nah, untuk itu, CINTA tuh, ga bisa asal maen sebut…
Yangmana para anak muda jaman sekarang, pada sok2 keren dengan nyebut kata-kata “GUA CINTA SAMA LO” berkali2 di depan umum bahkan diulang2 terus, kayak si objek agak kurang pendengeran aja…hehehe…
dan…
dari semua hal diatas,

menurut sy,
CINTA tuh, ribet abis…
pertama, suka..
terus, jadi ga bisa lupa,
and then, serasa ingin terus bersama,
lalu muncul rasa kasih…
yang bakal berubah jadi sayang,
kemudian pengennya selalu ngasih perhatian,
ga pengen lepas dari pandangan,
mulai ingin memiliki dia seorang,
mulai merasa dunia milik berdua,
kemana-mana pengennya sama-sama,
mulai ga mau dia terluka,
mau ngelakuin apa saja asal dia bahagia,
mau berkorban apa saja demi dia,
dan yang bakal bikin ribet..
mulai takut kehilangan dia…

nah…
coba de liat baris ter’akhir…

itu..itu..hal yang bakal ngebuat seseorang lupa akan tujuan dari cintanya…lupa akan makna kasih sayang yang sebenarnya, dan tentu saja, itu yang membuat munculnya kata “CEMBURU BUTA”

Karena takut kehilangan..jadi agak parno, klo objek yang kita cintai ini deket2 ma orang lain..mulai takut dia berubah dan berpaling, mulai ga percaya, mulai deh muncul masalah macem2 yang akhirnya malah berujung ‘TERLUKA’…
Ujung2nya, bukan diri sendiri aja yang terluka, malahan orang lain ikut terluka juga…
nah, ini dia…
tibalah saatnya dimana…

CINTA MENJADI SEBUAH BENCANA!

LOVE IS GONE"

Now that the love is gone !
 
What are we supposed to do
After all that we've been through
When everything that felt so right is wrong
Now that the love is gone ?
 
love is gone
 
What are we supposed to do
After all that we've been through
When everything that felt so right is wrong
Now that the love is gone ?
There is nothing left to prove
No use to deny this simple truth
Can't find the reason to keep holding on
Now that the love is gone, love is gone
 
Now that the love is gone, what felt so right's so wrong
Now that the love is gone
 
I feel so hurt inside, feel so hurt inside, got to find the reason
 
What are we supposed to do
After all that we've been through
When everything that felt so right is wrong
Now that the love is gone ?
There is nothing left to prove
No use to deny this simple truth
Can't find the reason to keep holding on
Now that the love is gone, love is gone
 
Got to find a reason, got to find a reason,
Got to find a reason to hold !
 
Love, there's nothing left for us to say, yeah !
Love, why can't we turn and walk away ?
 
What are we supposed to do
After all that we've been through
When everything that felt so right is wrong
Now that the love is gone ?
There is nothing left to prove
No use to deny this simple truth
Can't find the reason to keep holding on
Now that the love is gone, love is gone
 

Love is gone !

“I Don’t Wanna be Your Friend"

I don’t wanna see your face
I don’t wanna hear your name
I don’t wanna thing
Just stay away baby
Don’t wanna know if you’re alright
Or what you’re doin’ with your life
Don’t wanna hear you say you’ll just stay in touch baby
I’ll get by just fine
And if you’re goin’ then darlin’
Goodbye, goodbye
Don’t call me in the middle of the night no more
Don’t expect me to be there
Don’t think that it will be the way it was before
Don’t think that I care
I’m not over you yet
And I don’t wanna be your friend
I’ll forget we ever met
I’ll forget I ever let
Ever let you into this heart of mine baby
You just gotta let me be
You gotta keep away from me
‘Cause all I want is just to be free from you baby
Don’t you come around
And say you still care about me
Just go now, go now
Don’t call me in the middle of the night no more
Don’t expect me to be there
Don’t think that it will be the way it was before
Don’t think that I care
I’m not over you yet
And I don’t wanna be your friend
You take it casually, baby it’s killing me
Goodbye, goodbye
Don’t call me in the middle of the night no more
Don’t expect me to be there
Don’t think that it will be the way it was before
No baby
Don’t call me in the middle of the night no more
I’m not over you yet
And I don’t want to be your friend
I don’t want to be your friend
Don’t call me
Don’t come around
And I don’t wanna be your friend